Depresja, ChAD i nerwice a dysfunkcje seksualne

Przebieg chorób psychicznych często wiąże się z zaburzeniami w sferze seksualnej. Zmniejszone libido, problemy z erekcją i osiągnięciem orgazmu są dosyć powszechne u chorych. Również przyjmowane leki w znaczący sposób zaburzają funkcje seksualne. Na szczęście są sposoby, by temu zaradzić.

Czynniki wpływające na zachowania seksualne

Muszę trochę ponudzić i zrobić wstęp teoretyczny :). Można ominąć i przejść od razu do meritum.

Ogółem, na zachowania seksualne człowieka wpływa 5 rodzajów czynników:

Biologiczne
Psychologiczne
Socjokulturowe
Relacje partnerskie

W poniższym opracowaniu zajmę się dwoma pierwszymi, a mianowicie wpływem czynników biologicznych i psychologicznych na dysfunkcje seksualne.

Ad. 1. CZYNNIKI BIOLOGICZNE

Ośrodkami sterującymi funkcjami seksualnymi są płaty czołowe i skroniowe mózgu, obszar limbiczny, podwzgórze i rdzeń kręgowy. Płaty czołowe i skroniowe odpowiadają za ocenę atrakcyjności partnera seksualnego oraz za społeczne zachowania seksualne. Natomiast podwzgórze steruje podnieceniem seksualnym, emocjami seksualnymi, reakcjami na bodźce seksualne i feromony. Z kolei rdzeń kręgowy odpowiada za wszelką reaktywność seksualną, czyli erekcję, wytrysk i lubrykację (nawilżenie) – dokładnie odcinek L-S rdzenia kręgowego.

Do czynników biologicznych związanych z funkcjami seksualnymi zaliczamy neurohormony (inaczej neuroprzekaźniki), a dokładniej:

Serotonina – odpowiada za satysfakcję seksualną i orgazm
Dopamina – reguluje pożądanie
Oksytocyna – odpowiada za poczucie bliskości między partnerami
Endorfiny – ich wydzielanie wiąże się z odczuwaniem przyjemności, rozkoszy, zadowolenie
FEA – jak w przypadku endorfin
Estrogeny – lubrykacja, ukrwienie łechtaczki i warg sromowych, czucie
Testosteron – reguluje podniecenie i pożądanie.

Czynnikami, które w sposób znaczący wpływają na funkcje seksualne to również ogólny stan zdrowia, przebyte i aktualne choroby (choroby serca, zaburzenia krążenia mózgowego, cukrzyca, nadciśnienie, choroby wątroby, otyłość, choroby nerek, urazy kręgosłupa, ZABURZENIA PSYCHICZNE), ZAŻYWANE LEKI, tryb życia i nałogi, starzenie się organizmu, wady wrodzone, niski poziom reaktywności seksualnej, urazy w obrębie miednicy i narządów płciowych, stosowanie antykoncepcji hormonalnej a także niedobór witamin i minerałów. Jak widać, czynników na tle biologicznym jest multum, a w poście opiszę wpływ zażywanych leków i wybranych zaburzeń psychicznych na seksualność.

Ad. 2. CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE

Czynniki natury psychologicznej to:

intrawersja, DEPRESJA, chwiejność emocjonalna
ukryty homoseksualizm, agresywność, IMPULSYWNOŚĆ
niechęć do seksu, słaba uczuciowość
nadmierna samokontrola uczuć, nielubienie siebie i innych
nadmierny samokrytycyzm
CECHY HISTERYCZNY I DEPRESYJNE
kompleksy
zaburzenia identyfikacji płciowej
wysoko rozwinięte techniki masturbacji
doświadczenia urazowe w pierwszych kontaktach seksualnych
LĘKI związane z seksualnością
brak wyobraźni seksualnej lub jej nadmierny rozwój
poczucie winy, wstydu, niska samoocena, zahamowania, stłumienia uczuć
NERWICE, neurotyczność, introwersyjność
kary we wczesnym dzieciństwie za przejawy zainteresowanie seksualnością
doświadczenia homoseksualne, dewiacyjne i zgwałcenia.

Tło psychologiczne zachowań seksualnych jest również szerokie. Ja skupię się na tych związanych z lękiem, depresją, nerwicami i impulsywnością.

Czym jest dysfunkcja seksualna?

Trudno prowadzić rozważania nie definiując uprzednio ich przedmiotu. Dlatego pozwolę sobie przybliżyć, jakie dysfunkcje seksualne wyróżniamy. Klasyfikacja ICD-10 wymienia m.in.:

Utratę potrzeb seksualnych
Awersję seksualną i brak przyjemności seksualnej
Brak reakcji genitalnej
Zaburzenia orgazmu
Przedwczesny wytrysk
Nadmierny popęd seksualny
Pochwica nieorganiczna
Dyspareunia nieorganiczna

Dysfunkcje te mogą pojawiać się w przebiegu depresji, choroby afektywnej dwubiegunowej, zaburzeń lękowych i wskutek ich farmakoterapii, czyli zażywania leków ogólnie nazywanych lekami „psychotropowymi”.

Choroba afektywna jedno- i dwubiegunowa a seksualność

Depresja często powoduje obniżenie, a nawet zanik libido i obniżenie gotowości do stosunków seksualnych. Kennedy (za: Bossini i in., 2014) podaje, że zaburzenia seksualne u pacjentów leczonych z powodu depresji występują u 50% kobiet i 40% mężczyzn. U tych pierwszych przejawiają się brakiem orgazmu i obniżeniem libido, natomiast u mężczyzn zaburzeniami erekcji i impotencją. Z kolei w chorobie afektywnej dwubiegunowej sytuacja przedstawia się zgoła inaczej: w epizodzie manii dochodzi do rozhamowania seksualnego i zwiększonego popędu. Chory może podejmować wtedy ryzykowne kontakty seksualne, dopuszczać się zdrad i eksperymentować. Jego działanie jest impulsywne i nieprzemyślane. Natomiast w epizodzie depresyjnym popęd seksualny ulega wygaszeniu.

Wpływa to negatywnie na bliskie relacje w związkach, nieraz wystawiając je na ciężkie próby. Trzeba jednak zdać sobie sprawę, że objawy te są charakterystyczne dla danych zaburzeń i nie ma w nich złej woli chorego. Wszelkie naciski na kontakty seksualne i nachalne inicjowanie ich pogłębia tylko frustrację osoby chorej prowadząc nawet do awersji seksualnej. Z tego też powodu zdrowy partner musi uzbroić się w cierpliwość i dużą dozę wyrozumiałości, by nie pogarszać sytuacji. Pary, które z tego powodu doznają kryzysu mogą zasięgnąć pomocy seksuologa. Profesję tę wykonują zarówno psycholodzy, jak i lekarze. Seksuolog-psycholog pomaga poprzez stosowanie psychoterapii i psychoedukacji, z kolei seksuolog będący lekarzem zazwyczaj nastawiony jest na farmakologiczne leczenie.

Zaburzenia lękowe a seksualność

W przypadku zaburzeń lękowych występują trudności z nawiązaniem bliskości, a w głębszych zaburzeniach nawet awersja seksualna. Sobański i in. (2014) w przeglądzie literatury podają, że zaburzenia seksualne występują u 75% kobiet i mężczyzn z lękiem napadowym i u 33% pacjentów z fobią społeczną. Jednakże problem zaburzeń seksualnych w przebiegu zaburzeń nerwicowych jest często pomniejszany i pomijany. Jak podaje Bossini i in. (2014) mężczyźni z zaburzeniami lękowymi często zmagają się z przedwczesnym wytryskiem i czasem impotencją. Natomiast kobiety skarżą się na brak orgazmu, pochwicę lub dyspareunię. Z pochwicą mamy do czynienia, gdy występuje skurcz mięśni pochwy uniemożliwiający penetrację. Z kolei dyspareunia wiąże się z odczuwaniem bólu u wejścia pochwy – przez cały czas trwania stosunku lub przy głębszej penetracji.

Badania przytaczane przez Bossini i in. (2014) wykazują, że kobiety cierpiące na lęki napadowe i osoby z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi (w skrócie ZOK) mają mniejsze pożądanie seksualne i rzadziej podejmują stosunki seksualne niż osoby zdrowe. Ponadto wykazano, że zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne wiążą się z występowaniem większej liczby dysfunkcji seksualnych i mniejszego zadowolenia z życia seksualnego – w porównaniu do innych zaburzeń lękowych i osób zdrowych.

Dysfunkcje seksualne wywołane zażywaniem leków

Jedną z najczęstszych przyczyn przerywania terapii farmakologicznej w leczeniu zaburzeń afektywnych i lękowych są zaburzenia seksualne. Dysfunkcję seksualną wywołaną przez leki rozpoznaje się, jeśli stwierdza się „istotne klinicznie zaburzenie czynności seksualnych związane z wyraźnie złym samopoczuciem lub trudnościami w funkcjonowaniu interpersonalnym”, a ponadto „nie ma lepszego wyjaśnienia powstawania tego zaburzenia niż odwołanie się do czynników związanych z używaniem leków lub substancji psychoaktywnych” (Klasyfikacja DSM-IV).

Logicznym jest, że rozpoznanie to stawia się, gdy stwierdzi się, że objawy dysfunkcyjne powstały w czasie stosowania leków, o których wiadomo, że ich działania niepożądane mogą wywołać takie zaburzenie.

Wśród lekarstw mogących wywoływać dysfunkcje seksualne największa grupa to leki psychotropowe, których mechanizmy działania opierają się na zmianie aktywności neurotransmiterów w układzie nerwowym (pisałam o nich w podtytule dotyczącym czynników biologicznych). Z pewnym uproszczeniem można podać związki regulacji funkcji seksualnych z aktywnością poszczególnych neurohormonów, a mianowicie:

Dopamina reguluje libido
Acetylocholina reguluje podniecenie seksualne
Serotonina i noradrenalina (norepinephryna) regulują orgazm

W związku z powyższymi związkami obserwujemy występowanie działań niepożądanych w przypadku stosowania poniższych leków:

Leki przeciwpsychotyczne (tzw. neuroleptyki), które działają jako antagoniści dopaminy – mogą wywoływać spadek libido.
Leków przeciwdepresyjne (posiadające również przy dłuższym stosowaniu działanie przeciwlękowe), działają jako agoniści serotoniny i/lub agoniści noradrenaliny – mogą wywoływać zaburzenia orgazmu.

Jest to uproszczony schemat, gdyż w rzeczywistości związki te są bardziej złożone. Dla dociekliwych:

Motywacja seksualna i libido – dopamina i serotonina je zwiększają, z kolei estrogeny i prolaktyna zmniejszają.
Pobudzenie seksualne (erekcja, nawilżenie) – dopamina, tlenek azotu (NO), acetylocholina, oksytocyna, peptyd VIP i prostaglandyna PGE zwiększają pobudzenie seksualne. Ujemnie na pobudzenie seksualne wpływa za to noradrenalina.
Orgazm, wytrysk – pobudzająco działa noradrenalina, a hamująco serotonina.

Leki antydepresyjne i przeciwlękowe powodujące dysfunkcje seksualne – konkrety

W podtytule tym przedstawię kolejno główne grupy leków o działaniu przeciwdepresyjnym i przeciwlękowym, zestawiając je z wynikami badań przeprowadzonych pod kątem częstości występowania w trakcie farmakoterapii dysfunkcji seksualnych i ich rodzajów. Ułatwi to szybkie sprawdzenie, czy zażywany lek może być powodem przeżywanych problemów w sferze seksualnej.

Na pierwszy ogień pójdą leki antydepresyjne. Należy pamiętać, że są one używane także w leczeniu nerwic, gdyż posiadają też działanie przeciwlękowe w trakcie dłuższego przyjmowania.

SSRI – inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. Do tej grupy leków należą: sertralina, citalopram, fluoksetyna, paroksetyna, escitalopram i fluwoksamina. Leki te wpływają negatywnie na wszystkie trzy fazy reakcji seksualnej. Największy wpływ mają jednak na opóźnienie wytrysku i brak orgazmu. Ponadto mogą powodować: zmniejszone lub zwiększone pożądanie, brak reakcji genitalnej (u kobiet to zaburzenia pobudzenia seksualnego, u mężczyzn zaburzenia erekcji), pbolesne erekcje, niewystarczające nawilżenie pochwy, opóźniony orgazm, bolesny wytrysk i brak orgazmu u kobiet.
SNRI, czyli inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny. Należą do nich wenlafaksyna i milnacipram. W skutkach ubocznych mają dysfunkcje podobne do tych z grupy SSRI, obejmujące fazę pożądania, podniecenia i orgazmu.
TLPD, czyli trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. To leki starszej generacji, takie jak amitryptylina, klomipramina i doksepina. Nieliczne dane wskazują na powodowanie zaburzeń podniecenia i orgazmu.
NaSSAs – noradrenergiczne specyficznie serotoninergiczne leki przeciwdepresyjne. W tej grupie leków znajdują się mianseryna i mitrazapina. Co ważne, mitrazapina o wiele rzadziej wywołuje niepożądane dysfunkcje seksualne niż SSRI. Lek ten nie opóźnia orgazmu.
NDRI – inhibitor wychwytu noradrenaliny i dopaminy. Z grupy tej pochodzi bupropion. Jest to stosunkowo stary lek, który rzadziej powoduje dysfunkcje seksualne niż leki antydepresyjne z innych grup.

Przejdźmy teraz do leków typowo przeciwlękowych. Stosuje się zazwyczaj:

Benzodiazepiny – szybko działają, szybko uzależniają i powinno się je stosować tylko doraźnie, nie dłużej niż 3 tygodnie. Prócz znoszenia lęków działają również nasennie i są najczęściej przyjmowanymi lekami z grupy psychotropowych. Niestety równocześnie mogą powodować zmniejszenie libido i zaburzenia w ejakulacji. Jednak stosowane doraźnie, w małych dawkach i przez krótki okres czasu mogą pozytywnie wpływać na zahamowaną seksualność osób z zaburzeniami lękowymi.
Buspiron – stosowany długoterminowo w leczeniu zaburzeń lękowych uogólnionych. Nie powoduje dysfunkcji seksualnych.

W leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej stosuje się też leki przeciwdrgawkowe, mające dodatkowo działanie normotymiczne – stabilizują one nastrój. Wiadome jest, że leki przeciwpadaczkowe zaburzają hormony regulujące reakcje seksualne, jednak nie przeprowadzono dotychczas systematycznych badań pod kątem dysfunkcji seksualnych konkretnych leków. Z danych, którymi dysponujemy można stwierdzić, że karbamazepina i fenytoina częściej powodują zaburzenia seksualne niż lamotrygina i pochodne kwasu walproinowego. Niewiele tych konkretów, ale możemy mieć nadzieję, że to się zmieni wraz z upływem lat.

Leczenie dysfunkcji seksualnych spowodowanych lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwlękowymi

Wiemy już, że zażywanie leków na depresję i zaburzenia lękowe może wiązać się z przykrymi dolegliwościami „łóżkowymi”. Czy to oznacza, że trzeba się z tym pogodzić? Wielu z chorych stwierdza, że priorytetem jest leczenie podstawowego schorzenia – depresji, choroby dwubiegunowej, zaburzeń lękowych, a skutki uboczne mają niemal wszystkie lekarstwa i przechodzi nad tym do porządku dziennego. Jest to jednak uciążliwe w przypadku długoterminowego leczenia. Dlatego warto zasygnalizować problem lekarzowi psychiatrze, gdyż istnieją pewne triki i strategie niwelujące negatywne skutki przyjmowanych leków. O nich poniżej.

Strategie postępowania w przypadku wystąpienia zaburzeń seksualnych wskutek zażywania leków antydepresyjnych i przeciwlękowych są następujące:

Tolerancja i redukcja dawek – nie wszyscy wiedzą, że skutki uboczne często przemijają po pewnym czasie stosowania leków, gdyż organizm zwiększa swoją tolerancję na ich działanie niepożądane. W ciągu 2-4 tygodni przyjmowania leków można liczyć na zmniejszenie się objawów dysfunkcji seksualnych. Jeżeli utrzymują się po tym czasie można spróbować zmniejszyć dawkę przyjmowanego preparatu, ale ryzykujemy tu brakiem efektu leczniczego lub nawrotem objawów depresji/zaburzeń lękowych.
1-2 dniowe „wakacje” od leku – niekiedy pozwala się na przerwanie zażywania leku na jeden lub góra dwa dni na czas planowanej aktywności seksualnej. Jest to skuteczne w przypadku zażywania leków z grupy SSRI (patrz wyżej), ale nie dotyczy to fluokestyny. Gdy pacjent zażywa duże dawki SSRI nie stosuje się tej metody, bo można dorobić się objawów z odstawienia. Jakie są to objawy? Nieprzyjemne :D – rozdrażnienie, niepokój, lęki, bóle głowy, bóle mięśniowe, dreszcze. Również jeżeli nie ma się remisji choroby (czytaj tutaj) nie wprowadza się tej metody, bo to utrudnia osiągnięcie tejże.
Dołączenie dodatkowego leku – konkretnie takiego, który zniesie objawy niepożądane. Zaleca się tę metodę szczególnie wtedy, gdy dotychczasowy lek w danej dawce daje zadowalające efekty lecznicze.
Zmiana leku – często stosuje się ją, gdy pacjent odmawia dalszego leczenia ze względu na działania niepożądane (w tym dotyczące reakcji seksualnej), lub gdy aktualny lek „nie zaskoczył” i nie dał zadowalających efektów terapeutycznych. Zwykle proponuje się wtedy leki, które rzadziej powodują dysfunkcje seksualne, np. leki trójcykliczne antydepresyjne starszej generacji (fakt, że są starsze nie oznacza, że gorsze – często mają o wiele lepsze działanie i mniejsze skutki uboczne niż popularniejsze aktualnie SSRI czy SNRI), czy też mitrazapinę z grupy leków antydepresyjnych NaSSAs. W leczeniu zaburzeń lękowych można zamienić lek antydepresyjny na lek przeciwlękowy zawierający buspiron – jest przeznaczony do długotrwałego stosowania i nie daje objawów dysfunkcji seksualnych. Podobnie w przypadku stabilizatorów nastroju stosowanych w leczeniu ChAD-u: można zamienić lek przeciwdrgawkowy wywołujący dysfunkcję, na powodujący mniej skutków ubocznych w sferze seksualnej. Zawsze można coś pokombinować, by poprawić komfort funkcjonowania chorego.

Literatura

Bossini L., Fortini V., Casolaro I., Caterini C., Koukouna D., Cecchini F., Benbow J., Fagiolini A. (2014). Dysfunkcje seksualne, choroby psychiczne a jakość życia – praca przeglądowa. Psychiatra Polska, 48(4): 715-726.
Sobański JA, Müldner-Nieckowski Ł, Klasa K, Rutkowski K, Dembińska E. (2012). Objawy i problemy związane z seksualnością pacjentów dziennego oddziału leczenia zaburzeń nerwicowych. Psychiatria Polska, 46(1): 21–34.
Kokoszka A. Dysfunkcje seksualne wywołane stosowaniem leków. Niepublikowana praca.