O konieczności postawienia dokładnej diagnozy piszę przy każdej okazji. Jednak, aby dobrze zdiagnozować klienta/pacjenta przede wszystkim trzeba znać kryteria diagnostyczne :). W przypadku tematyki poruszanej przeze mnie na blogu będą to kryteria depresji i nerwicy. Ogółem istnieją dwie klasyfikacje zaburzeń psychicznych: DSM-IV i ICD-10 (obecnie opracowywana jest kolejna rewizja: ICD-11, co kilka/kilkanaście lat wydawana jest aktualizacja). Różnią się one nazewnictwem i kryteriami.

Nie ma odgórnie przyjętych zaleceń, którą z klasyfikacji należy stosować, stąd pewny brak jednorodności w diagnozach stawianych przez różnych specjalistów, posługujących się innymi klasyfikacjami :). Ogólnie rzecz ujmując: opisują to samo, ale różnymi słowami.
 
Pierwsza z klasyfikacji, DSM-IV, stworzona została przez Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne (APA). Poniżej znajduje się wykaz kryteriów DSM-IV koniecznych do postawienia rozpoznania depresji i dystymii (A.) oraz nerwicy (B.).

 A. Badawcze objawy diagnostyczne depresji według DSM-IV:

> DSM-IV rozróżnia przede wszystkim depresję dużą od dystymii (depresja nerwicowa). Aby zdiagnozować epizod dużej depresji konieczny jest minimum dwutygodniowy okres obniżonego nastroju lub też utraty zainteresowania wszystkimi czynnościami i płynącym z nich przyjemnościom. Ponadto w tym samym okresie muszą być obserwowane pięć lub więcej spośród poniższych objawów:
  1. Obniżenie nastroju lub dysforia, występujące codziennie przez przeważającą część dnia, odczuwana subiektywnie i dostrzegana przez otoczenie;
  2. Znaczne ograniczenie zainteresowań wszystkimi czynnościami oraz brak odczuwania przyjemności związanej z ich wykonywaniem;
  3. Spadek lub wzrost masy ciała minimum 5% w ciągu miesiąca lub codzienny wzrost lub spadek apetytu;
  4. Utrzymująca się bezsenność lub nadmierna senność;
  5. Spowolnienie lub podniecenie ruchowe;
  6. Uczucie zmęczenia;
  7. Poczucie nieuzasadnionej winy, obniżenie poczucia własnej wartości;
  8. Obniżenie sprawności myślenia, zaburzenia uwagi i koncentracji, niemożność podjęcia decyzji;
  9. Nawracające myśli o śmierci, myśli samobójcze.
> Aby rozpoznać dystymię (zgodnie z DSM-IV) konieczne jest stwierdzenie obniżenie nastroju utrzymujący się przez większą część dni minimum przez dwa tygodnie. Dodatkowo muszą wystąpić minimum 2 objawy spośród:
  1. Mniejszy lub wzmożony apetyt;
  2. Nadmierna senność lub bezsenność;
  3. Poczucie zmęczenia lub braku energii;
  4. Obniżone poczucie własnej wartości;
  5. Trudności ze skupieniem uwagi albo podejmowaniem decyzji;
  6. Poczucie beznadziejności.

Typów choroby depresyjnej w DSM-IV jest jeszcze więcej, a sam podział niejasny i mało czytelny. Dlatego Światowa Organizacja Zdrowia w 1993 roku zaproponowała klasyfikację ICD-10. Nie znajdziemy w niej określeń „duża depresja”, natomiast „epizod depresyjny” oraz „nawracające zaburzenia depresyjne”, a także „dystymię” jako podkategorię kategorii „uporczywe zaburzenia nastroju/afektywne”. W ICD-10 wyróżnione zostały 3 typy epizodu depresyjnego: łagodny, umiarkowany i ciężki. Ten ostatni dzieli się na taki, w którego przebiegu występują objawy psychotyczne oraz na epizod bez objawów psychotycznych. Poniżej znajdziemy kryteria diagnostyczne poszczególnych typów zaburzeń depresyjnych.

 B. Badawcze objawy diagnostyczne zaburzeń nerwicowych według DSM-IV

W DSM-IV zrezygnowano z terminu „nerwica” (wciąż używanego jako potoczne określenie) na rzecz zaburzeń nerwicowych. Wyróżnia 3 rodzaje tych zaburzeń: lękowe, dysocjacyjne i somatoformiczne (o tych ostatnich traktuje ten post). W tym miejscu skupię się na zaburzeniach lękowych, wśród których DSM-IV wymienia:

  • Zespół lęku napadowego (z lub bez agorafobii);
  • Agorafobia;
  • Lęk uogólniony;
  • Zespół natręctw (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne);
  • Fobie specyficzne;
  • Fobia społeczna;
  • Zespół stresu pourazowego (PTSD);
  • Ostra reakcja na stres;
  • Zaburzenia lękowe spowodowane chorobą somatyczną;
  • Zaburzenia lękowe spowodowane zażywaniem substancji psychoaktywnych;
  • Zaburzenia lękowe w przebiegu innych zaburzeń psychicznych.

Ich wspólną podstawą jest lęk – odczuwany (dotyczy fobii, PTSD) bądź domniemany (dotyczy ZOK-u, zaburzeń somatoformicznych itp.). Pokrótce przedstawię, jakie kryteria w DSM-IV obowiązują w celu zdiagnozowania konkretnego zaburzenia lękowego.

> FOBIE (w tym społeczna, specyficzna, agorafobia):

Symptomy muszą być obecne przez przynajmniej sześć miesięcy i muszą istotnie zakłócać codzienne funkcjonowanie. To podstawowy warunek rozpoznania. Objaw osiowy to uporczywy lęk przed określonymi sytuacjami, zjawiskami lub przedmiotami, związany z unikaniem przyczyn go wywołujących i utrudniający funkcjonowanie w społeczeństwie. Fobie wywoływane są przez pewne sytuacje lub obiekty zewnętrzne wobec osoby przeżywającej lęk, które w rzeczywistości nie są niebezpieczne. Ponadto występuje świadomość o irracjonalności swych obaw.

Klasyfikacja DSM-IV dzieli fobie na specyficzne (tzw. izolowane, proste) oraz sytuacyjne.  Fobia specyficzna dotyczy silnego strachu, wywołanego przez określony przedmiot lub sytuację społeczną. Zaliczamy tu lęki przed zwierzętami, przedmiotami, sytuacjami społecznymi, chorobami, zranieniem i krwią  oraz przed śmiercią. Natomiast fobie sytuacyjne związane są z odczuwaniem lęku przed wykonaniem jakiejś zawstydzającej czynności na oczach innych ludzi i nieumiejętnością jej kontrolowania (zatrzymania), na przykład potrzeba fizjologiczna oddania moczu czy kału lub zwymiotowania.

> ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO:

Przede wszystkim należy ustalić, czy  zespół ten jest efektem wydarzenia, w toku którego osoba doświadczyła, była świadkiem lub w inny sposób została narażona na konfrontację z zagrożeniem śmiercią lub ciężkimi obrażeniami (własnymi lub innych osób) oraz w trakcie tej sytuacji doznała intensywnego strachu, bezradności, przerażenia.
Skutkiem doznania takiego stresu traumatycznego jest szereg objawów takich jak:

  • Powtórne przeżywanie traumatycznego wydarzenia,
  • Natrętnie powracające wspomnienia, koszmarne sny o wydarzeniu,
  • Nagłe uczucie lub działanie, jakby wydarzenie znów miało miejsce (iluzje, halucynacje, flashbacki),
  • Silne napięcie, cierpienie wywołane każdym wspomnieniem o wydarzeniu, czy też przedmiotem, który się z tą rzeczą kojarzy,
  • Reakcje fizjologiczne na wydarzenia symbolizujące lub przypominające pewne aspekty urazu,
  • Unikanie bodźców związanych z wydarzeniem,
  • Zmniejszona wrażliwość (niemożność przeżywania miłości, silnych uczuć),
  • Nadmierna pobudliwość,
  • Trudności z zasypianiem (sen płytki i częste przebudzenia),
  • Trudności z koncentracją.
  • Drażliwość, wybuchy gniewu, nadmierna czujność.

Objawy te zaburzają funkcjonowanie społeczne i/lub społeczne przez okres minimum miesiąca.

> OSTRA REAKCJA NA STRES:

Wstępnym wymogiem postawienia diagnozy jest doświadczenie kontaktu z sytuacją traumatyczną, urazową,  identycznie scharakteryzowaną jak w definicji PTSD. Ale istnieją pewne istotne różnice między tymi dwoma zaburzeniami lękowymi: w opisywanej ostrej reakcji na stres specyficznym kryterium jest dodatkowo grupa objawów dysocjacyjnych. By spełnić to kryterium, osoba musi demonstrować co najmniej trzy z niżej wymienionych objawów [mogą wystąpić w trakcie urazu lub w ciągu miesiąca po nim]:

  • Poczucie odrętwienia lub wyobcowania emocjonalnego (zanik reakcji emocjonalnych),
  • Ograniczenie świadomości otoczenia;
  • Derealizacja (poczucie, że otoczenie jest nierealne, jakby ze snu),
  • Depersonalizacja (poczucie, że własne ciało jest czymś obcym lub, że widzi się samego siebie z perspektywy innej osoby, z odległości);
  • Amnezja dysocjacyjna (niezdolność przypomnienia sobie wydarzenia).

Ponadto diagnoza wymaga, by powtórnie przeżywać uraz, unikać bodźców z nim związanych a także przejawiać widoczne objawy pobudzenia. Zaburzenie utrudnia funkcjonowanie społeczne i zawodowe oraz trwa co najmniej 2 dni po urazie, lecz nie utrzymuje się dłużej niż miesiąc [po upływie tego czasu diagnozą właściwą będzie PTSD].

> ZESPÓŁ LĘKU NAPADOWEGO (z agorafobią lub bez):

Podstawowy objaw to napady paniki. Pojawiają się nagle, szybko osiągają swe apogeum, trwają od kilku minut do godziny (podtrzymywane mogą przeciągnąć nawet do kilku godzin…). Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie co najmniej dwóch ataków przy braku jakiegokolwiek czynnika wyzwalającego oraz dodatkowo co najmniej 4 objawów spośród:

  • Spłycenie oddechu,
  • Zawroty głowy lub omdlenia,
  • Przyspieszone bicie serca (tachykardia),
  • Drżenie lub trzęsienie się,
  • Dolegliwości żołądkowe lub mdłości (a nawet wymioty),
  • Poczucie odrętwienia,
  • Uderzenia gorąca lub dreszcze (niczym w trakcie menopauzy),
  • Ból lub ucisk w klatce piersiowej, wrażenie duszenia się,
  • Strach przed śmiercią lub utratą kontroli albo, przed oszaleniem
  • Utrzymywanie się co minimum przez miesiąc lęku przed ponownym wystąpieniem napadu (lęk przed lękiem).
W związku z lękiem przed ponownym atakiem, osoba zaczyna unikać miejsc i sytuacji w których dotychczas wystąpił atak bądź takich, z których ucieczka będzie utrudniona lub nie będzie kto miał udzielić jej pomocy medycznej. Miejscami postrzeganymi jako zagrażające stają się supermarkety, teatry, kina, środki transportu publicznego, mosty, tunele, autostrady a także samotne przebywanie w domu. Chorzy potrzebują obecności i wsparcia kogoś zaufanego, na pomoc którego będą mogły liczyć w czasie ataku paniki. Jeśli osoba boi się opuszczać swój dom, obawia się przebywania w miejscach publicznych diagnozuje się zespół lęku napadowego z agorafobią. Należy jednak pamiętać, że agorafobia może występować również bez napadów paniki [w takim przypadku osoba najlepiej czuje się we własnym domu, a przebywając w miejscach publicznych doświadcza lęku, jednak nie osiąga on natężenia lęku panicznego].

> LĘK UOGÓLNIONY

W zaburzeniu tym lęk jest przewlekły, mogący trwać całymi miesiącami. Zgodnie z kryteriami podanymi w DSM-IV rozpoznanie uogólnionych zaburzeń lękowych wymaga obecności nasilonego lęku przez większość dnia w okresie minimum pół roku. Ponadto osoba musi doświadczać co najmniej trzech dodatkowych objawów:

  • niemożność wypoczynku,
  • łatwe męczenie się,
  • trudności z koncentracją uwagi,
  • drażliwość,
  • zaburzenia snu utrudniające codzienne funkcjonowanie.

Cierpiący na zaburzenie lękowe uogólnione żyją w ciągłym lęku. Doświadczają  trudności z podejmowaniem decyzji, panicznie boją się popełnić błąd, są spięci i rozdrażnieni. Po podjęciu decyzji nieustannie rozmyślają, czy była ona słuszna i oczekują, że stanie się coś złego, że dotknie ich jakieś nieszczęście. Często unikają kontaktów z innymi ludźmi, rezygnują z aktywności społecznej, odkładają niezałatwione sprawy na później. Zaburzenie to wpływa na wszystkie obszary życia, zmniejsza pewność siebie oraz poczucie własnej wartości.

> ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYWNE

Istotą zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego (dawniej zwanego nerwicą natręctw) są niechciane, powracające natrętne myśli (tzw. obsesje) lub/i czynności przymusowe (zwane kompulsjami). Aby zdiagnozować ZOK czynności te lub myśli muszą zajmować minimum godzinę dziennie i utrudniać normalne funkcjonowanie codzienne.

Myśli obsesyjne charakteryzowane są jako nawracające myśli, wyobrażenia lub impulsy, których trudno się pozbyć. Często są niespójne, a ich treść jest agresywna, bluźniercza bądź seksualna. Są one źródłem niechęci i utrudniają funkcjonowanie osoby zaburzonej, która jest zwykle świadoma ich przesadności i irracjonalności. Z kolei czynności przymusowe są reakcją na obsesje. To sztywne rytuały lub czynności umysłowe które osoba chora czuje się zmuszona wykonać w odpowiedzi na występujące natrętne myśli. Celem kompulsji jest przeciwdziałanie złemu samopoczuciu, napięciu albo zapobieganie nieszczęśliwym wydarzeniom. Są one nieadekwatne, nieskuteczne w zmniejszaniu rzeczywistych zagrożeń lub zapobieganiu im.

 C. Objawy diagnostyczne depresji według ICD-10

> Zgodnie z klasyfikacją ICD-10, aby rozpoznać epizod depresyjny, muszą występować przez minimum dwa tygodnie przynajmniej dwa z poniższych objawów:
  1. Obniżenie nastroju;
  2. Utrata zainteresowań i anhedonia;
  3. Mniejsza energia lub wytrzymałość na zmęczenie;
oraz dwa lub więcej spośród objawów:
  1. Trudności w skupieniu uwagi;
  2. Obniżenie samooceny;
  3. Odczuwanie winy, czucie się bezwartościowym;
  4. Pesymistyczne postrzeganie przyszłych wydarzeń;
  5. Myśli bądź zachowania suicydalne lub zachowania autoagresywne;
  6. Problemy ze snem;
  7. Zmniejszenie apetytu.

 D. Objawy diagnostyczne zaburzeń lękowych według ICD-10

Klasyfikacja ICD-10 wprowadziła następujący podział tej grupy zaburzeń:

– Zaburzenia lękowe w postaci fobii:

  • agorafobia (bez lub z napadami paniki)
  • fobie społeczne
  • specyficzne (izolowane postaci fobii)
– Inne zaburzenia lękowe: 
  • zaburzenie lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)
  • zaburzenia lękowe uogólnione
  • zaburzenia lękowe depresyjne i lękowe mieszane
– Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw):
  • z przewagą myśli lub ruminacji myślowych
  • z przewagą czynności natrętnych
  • myśli i czynności natrętne, mieszane
– Reakcja na stres ciężki i zaburzenia adaptacyjne:
  • ostra reakcja na stres
  • zaburzenie stresowe pourazowe
  • zaburzenia adaptacyjne
Jak widzimy jednostki chorobowe mają takie same nazwy jak te w DSM-IV.
> AGORAFOBIA:

Jako, że nie rozwinęłam tematu w związku z pierwszą klasyfikacją, przytoczę jakie kryteria musi spełniać jednostka, by móc zdiagnozować ją jako chorą na agorafobię:

– bardzo wyraźne unikanie sytuacji fobicznej
– lęk musi być ograniczony do minimum dwóch z wymienionych sytuacji: tłum, miejsca publiczne, oddalanie się od domu, podróżowanie samemu
– objawy psychiczne i wegetatywne muszą być pierwotnym a nie wtórnym przejawem lęku w stosunku do innych objawów jak urojenia czy myśli natrętne.

Z agorafobią współwystępują też często objawy takie jak depresja, depersonalizacja, nerwica natręctw i fobia społeczna – nie wykluczają one rozpoznania agorafobii pod warunkiem, że nie dominują w przejawach zaburzenia. 

> FOBIA SPOŁECZNA:

Objawy koncentrują się wokół lęku przed oceną przez innych ludzi, co prowadzi do unikania sytuacji społecznych. Mogą być szczegółowo określone (np. lęk przed jedzeniem publicznym czy przed wystąpieniami) bądź rozlane (obejmujące wszystkie sytuacje społeczne poza kręgiem najbliższej rodziny). 
Do diagnozy konieczne jest stwierdzenie wszystkich kryteriów:

– lęk jest ograniczony do sytuacji publicznych
– unikanie sytuacji społecznych dominuje w zaburzeniu
– objawy psychologiczne, behawioralne są pierwotnym przejawem lęku w stosunku do innych objawów jak urojenia i myśli obsesyjne. 

Fobie społeczne mogą współwystępować z agorafobią i zaburzeniami depresyjnymi.

> SPECYFICZNE POSTACI FOBII:

Ograniczają się do konkretnych sytuacji jak obecność szczególnych zwierząt, wysokość, burza, ciemność, latanie samolotem, jazda windą, zamknięte pomieszczenia, korzystanie z publicznych toalet, wizyta u dentysty, widok krwi i ran, obawa przed konkretnymi chorobami lub zarazkami.

Objawy:

– lęk jest ograniczony do obecności specyficznego przedmiotu lub sytuacji, a chory unika ich, kiedy tylko jest możliwe. Tak to można opisać w telegraficznym skrócie.


> ZABURZENIA LĘKOWE Z NAPADAMI LĘKU:

 
Ich cechą charakterystyczną jest nawracający lęk paniczny, a jego występowanie nie jest ograniczone do jakiejkolwiek określonej sytuacji lub okoliczności, przez co nie można przewidzieć kiedy nastąpi atak. Aby przypisać danej osobie to rozpoznanie należy stwierdzić wystąpienie minimum kilku ciężkich napadów lęku z objawami wegetatywnymi (napady bicia serca, uczucie duszności, depersonalizacja, derealizacja itp.) w okresie 1 miesiąca. W okolicznościach napadu paniki brak jest obiektywnego zagrożenia. Pojawiają się one bez związku ze znaną lub przewidywaną sytuacją, a pomiędzy atakami chory jest względnie uwolniony od objawów lęku (chociaż może występować tzw. lęk oczekiwania).
> ZABURZENIA LĘKOWE UOGÓLNIONE:

Występujący lęk jest niezależny od jakichkolwiek okoliczności i nie nasilający się pod ich wpływem. Jest uporczywy. Jego objawy dominują przez większość dni przez okres co najmniej kilku tygodni, a zaliczamy do nich:

– obawy – martwienie się przyszłymi niepowodzeniami, trudności w koncentracji
– napięcie mięśniowe – napięciowe bóle głowy, niemożność siedzenia w jednym miejscu, drżenie, brak możliwości zrelaksowania się
– zawroty głowy, tachykardia, pocenie się, poczucie niepokoju, przyspieszony oddech.

> ZABURZENIE DEPRESYJNE I LĘKOWE MIESZANE:

To mieszana kategoria, której używamy, gdy chory przejawia objawy zarówno depresji jak i lęku, ale żadne z nich nie jest dominujące. Objawy te nie są też wystarczająco nasilone, by postawić diagnozę depresji bądź zaburzeń lękowych.

> ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYJNE:

ICD-10 wymienia te same objawy, co DSM-IV, a do ostatecznego rozpoznania wymaga by natrętne myśli bądź czynności przymusowe występowały przez większość dni w ciągu minimum dwóch kolejnych tygodni. Muszą również stanowić źródło cierpienia (nazywane dystresem) lub przeszkadzać w codziennym funkcjonowaniu.
Natręctwa chory uznaje za własne myśli lub impulsy, nie narzucone z zewnątrz. Bezskutecznie przeciwstawia się co najmniej jednej obsesji, a myśl o wykonaniu czynności przymusowej nie może być traktowana jako przyjemna. Obsesje powtarzają się w nieprzyjemny sposób dla chorego.
W zależności od przewagi obsesji lub kompulsji w przebiegu zaburzenia można zdiagnozować ZOK z przewagą myśli lub ruminacji natrętnych, z przewagą rytuałów bądź z równie często występującymi obsesjami i czynnościami przymusowymi.
> OSTRA REAKCJA NA STRES:
 
Jest to przemijające zaburzenie o dużym nasileniu rozwijające się jako odpowiedź na  wyjątkowy stres fizyczny (np. ból) lub psychiczny. Powstaje w ciągu kilku minut od zadziałania stresującego bodźca/wydarzenia. Ustępuje zwykle w przeciągu kilku godzin lub dni. Stresorem może być katastrofa żywiołowa, wypadek, napad, gwałt, osierocenie. Może występować częściowa lub całkowita  amnezja (niepamięć) danego epizodu.
> ZABURZENIE STRESOWE POURAZOWE:

Zaburzenie to powstaje jako opóźniona bądź przedłużona reakcja na stresujące zdarzenie, będące wyjątkowym zagrożeniem bądź katastrofą. Jego początek następuje po urazie, ale po okresie utajenia, który może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy. Jednak rzadko okres utajenia przekracza pół roku. Przebieg jest falujący i zmienny, ale objawy zazwyczaj ustępują całkowicie.

Typowe objawy to:

  • Przeżywanie urazu na nowo w snach lub myślach (reminiscencje)
  • Uporczywie utrzymujące się poczucie „odrętwienia” i otępienia uczuciowego, odizolowania od innych ludzi, anhedonii
  • Unikanie sytuacji i działań, które mogłyby przypomnieć uraz
  • Obawy przed wspomnieniami urazu i ich unikanie
  • Czasem ostre napady paniki, strachu lub agresji, wywoływane przez bodźce powodujące przypomnienie sobie sytuacji urazowej
  • Stan nadmiernego pobudzenia ze wzmożonym czuwaniem, odruchem orientacyjnym i bezsennością
  • Lęk, depresja, myśli samobójcze.


> ZABURZENIA ADAPTACYJNE:

Pod pojęciem zaburzeń adaptacyjnych rozumiemy subiektywny dystres i zaburzenia emocjonalne, które przeszkadzają w społecznym funkcjonowaniu i działaniu. Pojawiają się w okresie adaptacji do nowych, zmieniających się warunków życiowych lub do następstw stresującego wydarzenia życiowego (w tym np. zachorowanie na poważną chorobę).

Zaburzenia pojawiają się zwykle w ciągu 1 miesiąca od wystąpienia stresującej zmiany/sytuacji, a czas trwania objawów nie przekracza 6 miesięcy.

Objawy są różnorodne i obejmują:

  • Nastrój depresyjny, zamartwianie się, lęk (lub mieszanina tych objawów)
  • Poczucie niemożności poradzenia sobie
  • Ograniczona zdolność do skutecznego wykonywania codziennych obowiązków
  • Skłonność do dramatyzowania, gwałtownych wybuchów
  • U młodzieży zaburzenia zachowania

Literatura

  • Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne.
  • Sylwia Kluczyńska (2007): Zaburzenia lękowe – diagnoza i formy pomocy. Niebieska Linia, nr 4.
  • Własne notatki z wykładów

Zobacz również

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *